보험 거절 여부는 가입하는 보험 회사 네트워크에 따라 결정, 오바마케어와는 무관
글 박제철 _ Financial Advisor, Fordham MBA 
(201) 981-0025
경력 20년인 재정 설계 전문가로 뉴욕 포담 대학(Fordham Univ.)에서 MBA를 전공했다. 뉴욕 및 뉴저지 지역에서 오바마케어 전문 에이전트로 수많은 세미나를 열고 체계적으로 가입을 도와 빌 파스크렐 뉴저지 연방 하원과 홀리네임 병원으로부터 감사패를 받았다.
오바마케어가 시행된 지 8년차인데도 여전히 잘못된 인식을 갖고 있는 사람들이 많다. 한국에서는 보험만 있다면 어느 병원에서든 다 받아주지만 미국처럼 네트워크 시스템으로 운영되는 환경에서는 보험을 가려 받는 의사들이 있기 때문에 가끔 보험이 거절되는 경우가 생긴다. 그래서 ‘의사들이 오바마케어를 달가워하지 않는다’, ‘오바마케어는 받는 곳이 별로 없다’는 등의 잘못된 정보로 와전되곤 한다.
‘오바마케어’는 특정 보험을 일컫는 말이 아니다. 보험가입을 독려하기 위해 보험 가입 시 보험료를 지원하는 법안의 별명 같은 것이다. 정식 법안의 이름은 환자보호 및 적정부담 보험법 (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA) 이다. 이 법에 의해서 일반 보험을 가입할 때, 그 보험료를 낮추어 주는 것이지 따로 특별한 보험을 만든 것이 아니다.
따라서 의사들이 보험을 받고 안 받는 문제는 가입하는 건강보험 회사의 네트워크에 따라 정해지는 것이다. 같은 보험인데 오바마케어를 통해 지원금을 받았다고 해서 받고 안 받고 하는 문제가 달라지는 것이 아니기 때문이다.
보험회사들 입장에서는 어떻게 네트워크를 운영하는가 하는 문제가 회사운영에 매우 중요한 요소이다. 넓은 네트워크는 많은 가입자들을 확보하는 중요한 요인이지만 그만큼 비용이 요구된다. 보험회사들은 의료비 지출을 최소화하기 위해서 네트워크의 크기뿐만 아니라 가입자들이 의사를 찾아가는 행태 또한 제한할 수 있다.
어떤 네트워크는 주치의 선정을 의무화해서 다른 의사들을 만날 때 반드시 주치의 추천을 받도록 하여 그 비용을 절감한다. 어떤 플랜들은 네트워크를 두 단계로 구분해서 더 제한적인 작은 네트워크만 이용하는 가입자에게는 의료비를 저렴하게 해준다. 넓은 네트워크를 이용하려는 사람에게는 추가 비용을 부담하게 하여 비용을 절감하는 방식이다. 이런 네트워크를 잘 이해하고 활용한다면 가입자 입장에서도 보험료나 의료비 등의 비용을 많이 절감할 수 있다.
