건강 보험으로 자동차 사고 상해 치료 비용을 지불한다는 것은

난 칼럼에서 자동차 보험을 선택할 때 반드시 알아야 할 Standard Policy 와 Basic Policy의 차이, 무엇보다PIP 보상 금액을 $250,000 으로 설정해야 하는 이유에 대해서 설명해 드렸습니다. 이와 더불어 자동차 보험 가입시 반드시 이해하고 선택해야 하는 조항이 Primary> 혹은 이라는 부분입니다. 많은 고객 분들께 이 조항 선택을 추천하느냐는 질문을 받습니다. 저의 대답은 항상 “아니요.” 입니다. 이유는 간단합니다. 자동차 보험의 목적은, 예상치 못한 사고 상해와 그에 따라 발생하게 되는 치료 비용을 내가 선택한 보험ㅡ배상 한도 내에서 ‘자동차 보험 회사’ 가 지불하는 것임을 상기하시면 됩니다. 즉, 나의 PIP Option이 Primary가 되어야 자동차 보험 가입의 의미가 있는 것입니다. 그러면, 왜 이 자동차 보험 설정에 들어가 있는 것일까요?

Health Insurance primary option 이란?

자동차 보험을 가입할 때 기본 조항에 대한 안내와 그에 따른 선택, 즉 Standard Policy와 그에 따른 세부 조항($250,000 PIP Coverage를 포함한)을 선택하고 나면 <Health Insurer for PIP Option> 조항 선택을 해야 합니다. 이 조항은 가입자의 건강 보험을 통하여(자동차 보험이 아닌) 교통사고 상해 치료 비용을 지불하도록 하는 것으로, 선택하게 되면 교통사고시 상해 치료 비용을 자동차 보험이 아닌 건강 보험에서 우선적으로 지불하고 건강 보험에서 지불되지 않는 부분만 자동차 보험에서 지불하게 됩니다. 이 조항은 자동차 보험료가 너무 높아 경제적 부담이 큰 가입자들을 고려해 실행되었고 선택하면 자동차 보험료가 낮아져 가입자의 경제적 부담을 덜어주는 장점이 있습니다. 하지만, 이 장점은 자동차 사고가 나지 않을 때에만 유효합니다.즉, 실제 교통사고로 인하여 치료를 받고 그에 따른 법적 보상을 받으려 할 때 이 조항 때문에 병원/의사 선택의 제한과 더불어 최종 보상 금액이 줄어드는 단점들이 있어 낮은 자동차 보험의 장점이 무색하게 됩니다

Health Insurer for PIP Option (Auto Insurance)을 선택하게 되면?

첫째, 교통사고 상해 치료 병원/의사 선택에 제한이 있습니다.

교통사고 상해 치료를 전문으로 하는 병원/의사들이 있습니다. 그런 곳에서 가장 많이 받는 것이 자동차 보험 즉 PIP Coverage입니다. 대부분의 Health Insurance는 자동차 보험보다 보험 적용 범위가 훨씬 넓고 다양하기 때문에 교통사고 상해 치료를 위한 병원/의사 선택이 제한적이거나, 교통사고 상해에 관한 치료를 전혀 부담하지 않는 경우도 적지 않습니다. 교통사고 상해 치료는 그 성격상 병원/의사의 선택 폭이 넓어야 합니다. 예를 들면, 오랜 물리치료를 요하는 상해일 경우 집, 회사와의 거리가 고려되어야 하며, 한국어 상담이 필요한 상해 피해자들의 경우 한국어 서비스를 제공하는 병원/의사 선택이 되어야 합니다. 이러한 선택의 폭이 Health Insurance Coverage Primary 로 선택할 경우 상대적으로 제한됩니다.

두번째, 가입자의 자기 부담금(Deductible, Co-Insurance 및 Max Out of Pocket)이 PIP Coverage보다 높을 가능성이 있습니다.

자동차 보험을 가입할 때 자기 부담금(Deductible)을 설정합니다. 자기 부담금을 $250로 설정하게 되면 Co-payment는 $950이 됩니다. 이것은 본인이 총 $1,200의 치료 비용을 지불하고 나면 그 이상의 비용은 보험 회사에서 선택한 보상 금액 한도 내에서 지불하게 됩니다. 만약, 자기 부담금을$1,000으로 설정하게 되면 Co-Payment는 $800 이 되며 본인이 지불하게 되는 총 금액은 $1,800이 됩니다. 이렇게 제한된 자기 부담금이 설정되어 있는 PIP 과는 달리 대부분의 건강 보험은 자기부담금이 등급에 따라 차이가 많이 납니다. Health Insurance Coverage Primary를 선택할 경우 높은 자기 부담금을 선택하는 결과로 이어질 가능성이 높습니다.

세번째, 만약 여러분의 건강 보험이 자동차 사고 상해 부담을 하지 않을 경우 $750 Penalty를 내고 Health Insurance Coverage Primary를 PIP Primary로 전환해야 합니다.

많은 분들이 자동차 보험 가입시 자신의 건강 보험이 자동차 사고 상해 보상이 포함되어 있는지 정확히 알지 못하고 Health Insurance Coverage Primary Option을 선택하는 경우가 적지 않습니다. 이런 경우, 사고가 나서 치료 비용을 건강 보험에 청구하게 되면 건강 보험은 자동차 사고 상해 의료 비용에 대한 혜택이 포함되지 않기에 지불하지 않습니다. 그렇게 되면, 자동차 보험에서는Health Insurance Coverage Primary를 선택하여 낮은 보험금의 이익을 받아온 가입자에게 법적으로 보장되어 있는 $750 Penalty Fee를 청구합니다. 그렇게 되면, PIP coverage가 Primary가 되어 의료 비용을 보험 한도 내에서 처리하게 되는 것입니다.

마지막으로 Health Insurance Coverage Primary 선택을 추천하지 않는 가장 중요한 이유는 대위변제 조항(Subrogation)과 배상 조항(Reimbursement) 때문입니다.

그것의 효력 여부는 또 다른 설명이 필요하지만, 이 조항들이 유효하다면 사고 상해 피해로 인한 보상금을 받을 경우, 그 금액에서 건강 보험이 지불한 의료 비용을 청구하고 보상받을 수 있다는 것을 의미합니다. 예를들어 보겠습니다. 자동차 사고로 의료 비용이 $100,000 이 발생했을 경우 A는 본인의 자동차 보험 PIP Coverage에서 지불이 되었고 B는 본인의 건강 보험에서 지불이 되었습니다. 그리고 A 와 B 모두 사고 상해 보상금을 $150,000을 받았습니다. 다른 추가 비용이 전혀 없다는 가정하에, A는 $150,000 전체가 보상금인 반면에, B는 본인의 건강 보험사가 먼저 $100,000을 가져 갈 법적 권리를 가진다는 것입니다. 결국 A는 보상금 전부를 고스란히 받는 반면, B는 건강 보험사가 가져갈 수 있는 $100,000을 제외한 $50,000의 보상금 만을 받을 가능성이 높다는 것입니다 .

낮은 자동차 보험료가 주는 장점이 분명 있습니다. 하지만, 지난번 칼럼에서 강조했듯 낮은 자동차 보험료로 인하여 여러분이 포기하게 되는 법적 권리와 혜택을 정확하게 이해해야 할 것입니다.

글 황은미 변호사

사고 상해 전문 뉴욕 뉴저지 변호사

Associate Attorney

Maggiano DiGirolamo & Lizzi

201 Avenue Fort Lee,

New Jersey 07024

T: 201-585-9111

E: ehwang@mdltriallawyers.com

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