글 KCS 공공보건부, 편집 맘앤아이 편집실

이번 호에는 뉴욕 한인 봉사 센터(Korean Community Services of Metropolitan New York)에서 건강 보험 관련 주요 용어 및 병원 진료 후 진료비 혜택 설명서를 받으셨을 때 어떻게 읽고 해석해야 하는지 알려드리겠습니다. 

 

건강 보험 관련 주요 용어 

Copay or Copayment (코페이)- 병원 방문 혹은 의료 서비스를 받을 때 본인 부담 금액을 말합니다. 주치의 진료와 전문의 진료 시의 코페이 금액이 보통 다른 경우가 많습니다. 

Deductible(디덕터블)- 보험 상품에 해당하는 모든 의료 혜택이 발효되기 전, 본인이 먼저 부담해야 하는 연간 금액을 말합니다. 이 디덕터블 금액에 코페이로 지불한 금액은 보통 포함되지 않습니다. 

Coinsurance(코인슈런스)- 병원 방문 또는 의료 서비스를 받을 때 본인 부담 금액의 백분율을 말합니다. 예를 들어 20% Coinsurance라고 나와 있다면 내 부담은 20%, 보험회사 부담은 80%를 의미합니다. 이 혜택은 연간 디덕터블을 충족시키고 난 후 발효되는 혜택인지 확인이 필요합니다. 

Maximum Out of Pocket(최대 아웃오브포켓)- Deductible(디덕터블), Coinsurance(코인슈런스), Copay(코페이) 모두를 포함하여 연간 본인이 부담하는 최대 금액을 말합니다. 

진료비 혜택 설명서 

진료비 혜택 설명서(Explanation of Benefits, EOB)란 의료 제공자 방문에 대한 총 청구 비용 및 나와 내 건강 플랜이 각각 얼마를 부담하는지에 대한 설명 자료입니다. EOB는 청구서가 아니며, 의료 보장이 나와 내 가족에게만 적용되는지 확인하는 데 도움을 줍니다.

1_서비스 설명(Service Description)- 진료, 검사 등 내가 받은 건강 서비스에 대한 설명입니다. 

2_의료 제공자 청구액(Provider Charges)- 의료 방문에 대한 의료 제공자의 청구 금액입니다. 

3_허용 청구액(Allowed Charges)- 의료 제공자가 보상받는 금액으로 의료 제공자 청구액과 다를 수 있습니다. 

4_보험사 지급분(Paid by Insurer)- 보험 플랜이 의료 제공자에게 지급하게 될 금액입니다. 

5_수취인(Payee)- 보험금 청구 건에 대한 초과 납부액 보상분을 받게 될 대상입니다. 

6_귀하의 납부 필요 금액(What You Owe)- 보험 회사가 나머지 부분을 모두 지급한 후, 보험 플랜 가입자가 납부해야 할 금액입니다. 이미 이 금액의 일부를 납부하였을 수도 있으며, 의료 제공자에게 직접 납부한 금액이 차감되지 않는 경우도 있으므로, 문의 사항이 있는 경우 병원에 문의해야 합니다. 

7_비고 코드(Remark Code)- 진료 비용, 청구액, 기납부액 관련 보험 회사의 보다 더 자세한 기록을 의미합니다. 

저희 뉴욕 한인 봉사 센터 (KCS) 공공보건 리서치 센터는 뉴욕 및 뉴저지 주정부 공식 네비게이터 기관으로서 뉴저지주 마켓플레이스 보험, 메디케이드(Medicaid), 임산부 메디케이드 및 어린이 보험(CHIP) 프로그램의 신청과 갱신 전 과정을 무료로 도와드리고 있습니다. 아직 보험이 없으신 주민분들이 계신다면 저희가 대면, 원격(화상 또는 전화) 상담을 통해 적극 지원해 드립니다. KCS 네비게이터의 상담 및 도움이 필요하시면, KCS 공공 보건 센터 전화 (201)669-8446, (201)988-2597, (201)364-8375, 이메일 health@kcsny.org, 또는 카카오 채널 “KCS 공공보건부”로 검색을 통해 문의해 주십시오